分けるなら、削らない―ループ利尿薬の回数・量・タイミング

腎臓専門医の長澤将先生が「利尿薬」の臨床知識をわかりやすく紐解く本連載も、ついに今回で最終回を迎えます。ぜひこれまでの回も振り返りつつ、日常診療のアップデートにお役立てください。

執筆者：長澤　将

東北大学病院 腎臓・高血圧内科 准教授

詳しいプロフィールはこちら  

ある日、顔なじみの薬剤師さんから、こんな質問をもらいました。
「先生、ちょっと気になっていることがあって。近所の内科の先生が、利尿薬を1日2回で出しているんですが......あれって、いいんでしょうか？」

いい質問だな、と思いました。フロセミド（ラシックス®）の内服は、添付文書では「1日1回40〜80 mgを連日又は隔日経口投与」となっています^*1。つまり朝夕の2回投与は、添付文書の枠にきれいに収まる処方ではありません。それでも実臨床では、決して珍しくない出し方です。

では、科学的にはどうなのか。実は私自身、気になってきちんと調べたことがありました。

結論から言うと、「1日2回」という発想そのものは理にかなっています。ただし、効くか効かないか、そして患者さんが困るかどうかは、回数そのものより「量」と「タイミング」で決まります。
今回は、そのとき薬剤師さんに説明したことを、回数・量・タイミングの3つに分けて整理します。

※筆者個人の見解を含みます。診療にあたっては最新のガイドラインや治療指針、各種薬剤の添付文書などをご確認ください。

「1日2回」は、むしろ理にかなう

調べてまず腑に落ちたのは、「1日2回」に薬理学的な裏付けがある、という点でした。

フロセミドやブメタニドのような短時間作用型のループ利尿薬は、作用時間が6時間ほどと短い薬です^*2。1日1回の投与だと、薬が効いていない18時間ほどのあいだに、体は失った塩をせっせと取り戻そうとします。これを利尿薬服用後のNa再吸収――いわば"リバウンド"と呼びます^*2。

1日2回に分ければ薬の切れ目を短くでき、リバウンドを抑えやすくなります。短時間作用型では、少なくとも1日2回という考え方には根拠があります^*3。冒頭の「近所の内科の先生」は、理にかなった処方をしているわけです。

なお、半減期の長いトラセミドのような薬なら、1日1回でも切れ目が生じにくいので、そのぶん回数にこだわる必要性は下がります。

では、なぜ「1日2回にしたのに効かない」「かえって患者さんが困る」ということが起こるのか。つまずきポイントは2つあります。

つまずきポイント①：1回量が「閾値」に届いていない

ループ利尿薬は、ある閾値を超えて初めて効く薬です（threshold drug）^*2。閾値を超えれば効き、超えなければ、ほとんど効きません。中間が乏しいのが特徴です。

ありがちなのが、投与を2回に分けるときに1日量は変えずに1回量を半分にしてしまうことです。すると、それぞれが閾値に届かず、効かない"波"を1日2回起こすだけになります。反応がないからと回数だけ増やしても、閾値を超えない波が増えるだけで、効果は期待しにくいままです。

回数を分けるなら、各回きちんと効く量にすること。「回数を増やす＝1回量を減らす」ではありません。分けるなら、削らない。ここを取り違えると、丁寧なつもりで効かない処方になってしまいます。

つまずきポイント②：2回目を「夜」に置いている

もう一つは、タイミングです。朝・夕で投与すると、夕方の分が夜に効いて夜間頻尿を招くおそれがあります。

この場合、薬理と生活の両面で不利益が生じます。ループ利尿薬は活動期（ヒトでは日中）に投与するほうがナトリウム利尿作用が大きいと報告されており、夜間の投与が有利とは言えません^*4。さらに、夜間頻尿は睡眠を妨げるだけでなく、転倒のリスクを高めます。

とくに高齢者において、私はこの点を重く見ています。ループ利尿薬は、高齢者の転倒リスクを高めやすい心血管系の薬の一つとされ、メタ解析では補正オッズ比1.36（95％CI 1.17-1.57）と報告されています^*5。夜間頻尿が重なれば、暗い中でトイレに急ぐ場面も増え、転倒の危険性はさらに高まるでしょう。

ですから、投与を1日2回に分けるなら朝＋昼（遅くとも午後の早い時間、就寝の6時間前まで）。夕方以降の2回目は避ける。これが実務的な落としどころだと考えています。

なお、夜間の服用を常に避けるべきというわけでもありません。ある研究では、就寝時に利尿薬を投与しても約8割（77.3％）の患者さんが半年後も服用を継続できており、夜間頻尿を大きな負担と感じた患者さんは約16％でした^*6。
この結果を「16％しか」と見るか、「16％も」と見るか。私は、転倒という結果の重さを考えると、少なくとも高齢者への夜間投与は勧めにくい、という立場です。

そのうえで、量は「体重」で決める

回数と時間を整えたら、最後は量です。ここは第2回・第3回と同じで、固定量よりも、その日の体液量＝体重を見て調整するほうがうまくいくことが多いです。

毎日決まったタイミングで体重を測り、増えている日はしっかり効く量を、落ち着いていれば無理に足さない。「朝・夕・食後・半量ずつ」で効かなかった患者さんへの処方を、「朝（＋必要なら昼）に、効く量を、体重を見て」に変えるだけで、日中に利尿がつき、夜のトイレも減る――外来ではよく経験します。
回数を増やしたのではなく、割り方と時間と量を整えただけです。

どのくらいの体重のときに、どのくらいの量を処方するかという実際の閾値は、病態や腎機能によって変わります。この見極めの流れは、以下のフローチャートに整理しています。

まとめ：「2回がダメ」ではなく「割り方」と「時間」がカギ

冒頭の薬剤師さんの質問に戻ります。「1日2回の利尿薬は、良いのか？」

――答えは、「発想としてはむしろ良い。ただし、効かせたいなら、毎回の投与量を閾値以上に、患者さんを困らせたくないなら2回目を夜に置かない」でした。

整理すると、以下の通りです。

シリーズを通じてお伝えしたかったことは、ひとつです。「尿が出ないからフロセミド」「体重が減らないから増量」「血圧が下がらないからフルドーズ」「効かないから回数だけ増やす」――どれも、安易に手を動かす前に一度立ち止まり、薬の性質を考えれば避けられます。

今回のように、当たり前に見える処方を一度調べてみると、思わぬ発見があるものです。
利尿薬を足す前に、一度立ち止まって、その出し方を見直す。そんな診療のお役に立てば幸いです。別途配信中の解説資料『"とりあえずフロセミド"で大丈夫？利尿薬処方の道しるべ』にも、連載では扱えなかった情報や便利なフローチャートを盛り込んでいますので、あわせてご活用ください。

4回にわたりお付き合いいただき、ありがとうございました。

1. 前の記事：増量、本当に効いていますか？―サイアザイド系利尿薬の「頭打ち」を知る